Helseforsikringspraksis, terminologi og planer kan virke komplekse og forvirrende, men å ha en god generell forståelse er viktig for å velge riktig plan for virksomheten din. Noen forsikringsplaner benytter kapasitetssystemet, der tilbydere utbetales per medlem i stedet for betaling for tjenester. Disse overføringsbetalinger utstedes månedlig eller årlig og kan påvirke hvordan omsorg tilbys til pasientene. Fordelene og ulempene ved overlevelse stammer fra forskjellene i hvordan legene betales og de økonomiske risikoene de pådrar seg når de foreskriver komplisert testing og behandling til pasienter.
HMO Vs. PPO
HMO er akronym for helsestyringsorganisasjon, noen ganger også referert til som en forvaltet organisasjon eller MCO. HMOs tilbyr medisinsk tjenester til en nedsatt pris fordi leverandører er betalt per antall pasienter, i stedet for ved tjeneste. Når du har en HMO-helseforsikringsplan, betyr det at du kun kan få dekning for tjenester innenfor en bestemt medisinsk organisasjons klinikker og sykehus. Ved innmelding velger du og dine familiemedlemmer en primæromsorgsleverandør, som henviser deg til spesialister eller sykehus etter behov. Hvis du ikke går gjennom primærpleieutbyderen før du ser en spesialist, blir tjenestene ikke dekket. Dessuten er det ingen dekning utenfor nettverket, så hvis du ser en profesjonell utenfor ditt HMO-nettverk, betaler du 100 prosent av kostnaden for tjenester.
PPO er akronymet for foretrukket leverandørorganisasjon, noen ganger også referert til som et servicested, eller POS-helseforsikringsplan. PPOer utvikler et nettverk av foretrukne leverandører, og du kan velge leverandører innen nettverket eller utenfor nettverket. Nettleverandører er vanligvis rimeligere fordi din helseforsikringsselskap dekker en større andel av kostnaden for tjenester. Du kan velge en primæromsorgsleverandør, men du er ikke pålagt, og du er generelt fri til å søke omsorg fra en spesialist uten henvisning. Leverandører i et PPO-nettverk betales via et gebyr for service-system, i stedet for av antall innmeldte pasienter.
Bedrifter som tilbyr kapittelbetalinger
HMO forsikringsselskaper gir kapitaltilskudd til leger og andre tilbydere månedlig eller årlig. PPO-er gir ikke overføringsbetalinger fordi de opererer på en gebyr-for-tjeneste basis. Noen arbeidsgivere tilbyr både HMO og PPO-alternativer til ansatte, mens andre bare tilbyr den ene eller den andre. Medicare tilbyr både HMO og PPO-alternativer, med et bredt spekter av kostnader til forbrukeren. Noen HMO-planer tilbyr kapasitetsnivåer for å tillate behandling av mer komplekse eller kroniske helseproblemer på en ansvarlig måte, uten unødig økonomisk risiko for legen.
Fordeler med kapasitet
Det er fordeler og ulemper ved hodepine, akkurat som i alle betalingssystemer. Noen av fordelene er ment å redusere kostnadene og øke kvaliteten på omsorg:
- Å administrere et kapitalsystem kan være enklere og mer kostnadseffektivt fordi det eneste som følger med, er antall innmeldte medlemmer. Det er ikke nødvendig å bruke kompliserte fakturakoder eller å fylle ut involvert papirarbeid eller krav.
- Kontantstrømmen er mer forutsigbar for tilbydere, og medlemmene har mer forutsigbare helsekostnader. Budsjettering er lettere når du vet hvor mye penger som kommer inn eller ut.
- Forebyggende omsorg er et sterkt fokus fordi det er mer kostnadseffektivt for tilbydere enn å behandle komplekse og kroniske helseproblemer senere. Dette kan være bedre for medlemmer som kan oppleve økt helse over lengre tid.
- Unødvendige inngrep, tester og omsorg er begrenset fordi leger ønsker å holde kostnadene nede for å maksimere fortjenesten deres. Pasienter trenger ikke å være så opptatt av å betale for ekstra tester eller prosedyrer som ikke er virkelig nødvendig.
Ulemper med kapasitet
Mens capitalsystemet har sine fordeler og kan noen ganger bidra til å holde kostnadene nede, er det ikke uten sine feil. Noen mennesker har bekymringer om potensielle ulemper:
- Pasientvalg er begrenset. Hvis du elsker legen din, men hun forlater nettverket, har du ikke annet valg enn å velge en annen primærbehandling eller betale for lomme. Du må også få en henvisning før du ser en spesialist eller gjennomgår en prosedyre. Hvis din leverandør av primærpleie er uenig med dine bekymringer, kan du bli nektet en henvisning, og forlate deg uten den omsorg du ønsker.
- Kapitalsystemet kan noen ganger oppfordre tilbydere til å ta på seg flere pasienter enn de kan realistisk ta vare på, for å øke lønnene. Dette betyr at tid med legen kan bli svært begrenset og avtaler kan innebære å vente lenger enn du vil. Det betyr også at tilbydere er mer sannsynlig å føle seg stresset og skyndte seg når de haster fra pasient til pasient.
- Leverandører kan bli forsiktig med omhu, velge å ikke bestille potensielt nyttige tester og prosedyrer for å holde kostnadene nede og overskudd. Dette fører til et stressende arbeidsmiljø for tilbydere og kan føre til at pasienter lider eller føler seg hjelpeløse når de søker omsorgen de trenger.
- Leverandører kan bli fristet til bare å godta sunnere pasienter for å holde kostnadene nede og overskudd. Noen overordnede planer tilbyr et tiered system som bidrar til å redusere denne sannsynligheten, men risikoen forblir. Dette kan forlate pasientene uten gode alternativer for å motta den omsorg de trenger.
