Ved behandling av medisinske krav tildeler helseforsikringsselskap koder for ulike tjenester, med hver kode som tilsvarer en viss kostnad. Som et resultat av Paperwork Reduction Act fra 1995 har helsevesenet flyttet til datastyrte nettverk for behandling av pasientfiler og forsikringskrav. Og mens et vanlig medisinsk kodingssystem eksisterer, bruker forsikringsselskaper også ikke-kodende metoder som et middel for å repetere standardkravskostnader.
Healthcare Coding System
Ved overføringen av Health Insurance Portability and Accountability Act fra 1996 ble standardkodesystemer et obligatorisk krav til forsikringsfaktureringsprosesser. Basert på American Medical Associations prosedyreprotokoll - også kjent som Current Procedural Terminology (CPT) - finnes det Healthcare Common Procedure Coding System som kodingsstandard for helsepersonell og forsikringsselskaper. Disse kodene gjør det mulig for forsikringsselskapene å behandle et stort antall medisinske påstander på en konsekvent måte ved å tildele tilsvarende kostnader til hver medisinsk kode. Effektene av kostnadene for administrerte omsorgsplaner har gjort det nødvendig for forsikringsselskapene å representere mange standardkoder for å korrespondere med hver helseplans priser og kostnader. Som et resultat gjør forsikringsselskaper bruk av ikke-standardiserte kodingssystemer for å representere eksisterende kostnads- og servicepriser.
Repriseringsprogrammer
Repriseringsprogrammer gir en måte for forsikringsselskapene å redusere standard avgift for service medisinske krav fremlagt av leger og helsepersonell. Typen av helseplanenettverk som en lege eller gruppe av leger deltar i, bestemmer hvilken type reprepingsprogram som brukes. På grunn av de ulike prisstrategiene som brukes i ulike administrerte omsorgsplaner - for eksempel HMOer, PPOer og POS - kan rabatter variere avhengig av produkt eller tjenesteydelse, marked eller region som er involvert, og hvilken type leverandør som tilbyr tjenester. Repriseringsprogrammer bruker ikke-standard prosedyrer eller koder for å behandle medisinske faktureringskrav.
Reprisjonsfaktorer
Ifølge CBS Interactive Business Network kan forsikringsselskaper vurdere så mange som 50 forskjellige faktorer når de repriserer standardkodenomkostninger. Til slutt har typen av kontrakt som et forsikringsselskap har på plass med en leverandør, avgjøre hvilke reprisjonsfaktorer som gjelder. Faktorer vurderes inkluderer type leverandør, for eksempel en lege versus en spesialist. Hvor en person mottar behandling, kan også utløse en repeterende effekt i tilfeller der noen mottar behandling innenfor sitt tildelte nettverk av leverandører kontra utenfor nettverket. I tillegg kan reprisjonsfaktorer spille en rolle når prisreguleringene koster, avhengig av hvilken type reseptplan en person har.
Repriserende effekter
Mange legekontorer og de fleste sykehus har datastyrte krav til behandlingsmetoder som bruker fakturahåndteringsprogrammer til å behandle og sende forsikringskrav. Og mens leverandører bruker standardkodesystemet for faktureringskostnader, kan faktureringsfeil fortsatt skyldes bruk av behandlingskoder som ikke samsvarer med et forsikringsselskaps repriseringsprogram. Når dette skjer, kan forsikringsselskaper underbetale eller overbetale på innsendte krav. I tilfeller der forsikringsselskapene har kontrakter med Medicare, kan overbetalinger gi leverandører betydelige problemer. Når flere underbetalinger oppstår, kan tilbydere tape penger; spesielt i tilfeller der flere feil skyldes hyppige tjenester, som blodprøver eller fysiske eksamener.
