Root-cause analyse er en prosess med systemisk problemløsning som søker å identifisere de grunnleggende underliggende årsakene som fører til ulykker, feil og andre bivirkninger. Den underliggende grunnårsaken er bestemt ved å se på hendelseskjeden som fører opp til ulykken. Root-cause analyse kan brukes i alle felt der feil kan gjøres, men det er mye brukt i det medisinske feltet på grunn av den potensielle alvorlighetsgraden av negative resultater der. I rotårsaksanalyse er den direkte årsaken det som vanligvis fører umiddelbart til den negative effekten, uten noen mellomliggende hendelser.
Direkte årsak
Hvis en person savner en avtale fordi bilen ikke starter, vil bilens manglende oppstart være den direkte årsaken til at han er forsinket, selv om det kan ha vært noen underliggende årsaker til feilen. Det er nødvendig å identifisere den direkte årsaken til en feil for å hindre eller begrense gjenoppretting, men det er viktig å innse at det er nok andre viktige bidragende faktorer som førte til den direkte årsaken.
Årsakskoblinger
Å finne en direkte årsak til en feil er vanligvis enkel og åpenbar, men hvis det var andre faktorer som fører til årsaken, forsøker det å forsøke å løse den direkte årsaken alene trolig ikke løse problemet. I eksemplet nevnt ovenfor kan bytte eller lade opp batteriet være en midlertidig løsning, men det vil ikke være en langsiktig løsning hvis du har problemer med generatoren. Løsninger er mer sannsynlig å være effektive hvis de adresserer de underliggende årsakene, samt den direkte årsaken.
Eksempler på direkte årsaker
Direkte og grunnårsaker oppstår i mange situasjoner. På sykehus kan medisineringsfeil oppstå når en sykepleier misbruker pasientens armbånd. Feilreferansen vil være den direkte årsaken til feilen, men det er trolig andre underliggende årsaker som førte til feillese, for eksempel dårlig trykte armbånd, underbelastning eller sykepleierutmattelse. Den direkte årsaken til romferdsutfordrerkatastrofen i 1986 var hete gasser som rømte fra et brudd i den faste rakettbooster, men den underliggende årsaken var at O-ringene ikke var designet for å fungere i frysende vær.
Betydningen av direkte årsaker
Direkte årsaker bestemmer ikke de ultimate løsningene for de fleste problemer. Å finne den direkte årsaken er imidlertid fortsatt viktig. Vanligvis kan de underliggende årsakene bare bestemmes ved å se på de direkte årsakene først, og suksessen til enhver korrigerende strategi er avhengig av fortsatt overvåkning for gjenoppretting av den direkte årsaken. Til slutt må de direkte årsakene fortsatt løses, selv om de har en grunnliggende årsak.
